• Επώνυμο*

• Όνομα*

• Ημ. Γέννησης*

• Όνομα Πατρός*

• Όνομα Μητρός*

• Κινητό τηλέφωνο*

• Email*

• Εκλογικός αριθμός

• Επάγγελμα / Ιδιότητα

Επιλέγοντας «Αποδέχομαι» επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που παρέχετε στο παρόν έντυπο αυτή είναι αληθείς και ακριβείς και ότι εσείς είστε το υποκείμενο των προσωπικών δεδομένων για τα οποία ασκείτε τα δικαιώματά σας. Κάθε πρόσωπο που παρανόμως αποκτά ή επιχειρεί να αποκτήσει τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα τρίτων διαπράττει ποινικό αδίκημα και υπόκειται σε δίωξη. Κατανοείτε επίσης ότι το ΝΕΟ ΚΟΜΜΑ πρέπει να επαληθεύσει την ταυτότητά σας και ότι ενδέχεται να είναι απαραίτητο να έρθει ξανά σε επικοινωνία μαζί σας για περαιτέρω πληροφορίες και διευκρινίσεις. Κατανοείτε επιπροσθέτως ότι το αίτημα σας δεν θα είναι έγκυρο έως ότου το ΝΕΟ ΚΟΜΜΑ να λάβει όλες τις απαιτούμενες πληροφορίες.